Farmakoterapija i autizam – kada su lijekovi opravdani?

Roditelji djece s poremećajem iz spektra autizma (PSA) često se suočavaju s vrlo teškim odlukama. Jedna od najtežih je pitanje lijekova. Mnogi roditelji osjećaju strah i nesigurnost: “Hoće li lijek promijeniti moje dijete?”, “Hoće li moje dijete biti kao zombi?”, “Jesmo li kao roditelji zakazali ako dijete treba terapiju?”

Važno je odmah reći: odluka o lijeku nije znak roditeljskog neuspjeha. Kod neke djece simptomi mogu postati toliko teški da dijete pati, ne spava, ozljeđuje sebe ili druge, ne može sudjelovati u terapijama ili svakodnevnom životu, a cijela obitelj živi u stalnom kriznom stanju. U takvim situacijama lijekovi ponekad mogu pomoći smanjiti patnju i vratiti dio funkcionalnosti djetetu i obitelji.

Situacije u kojima se treba razmotriti uvođenje lijeka:

• agresivnost (dijete ozljeđuje druge ili ne može kontrolirati ispade)
• autoagresija (udaranje glavom, griženje, grebanje, samoozljeđivanje)
• poremećaji spavanja (dijete kronične ne spava, iscrpljeno je)
• emocionalni ispadi (dugotrajni i vrlo intenzivni tantrumi)
• impulzivnost (dijete ugrožava sebe ili okolinu)
• agitacija (dijete je stalno preopterećeno i ne može se smiriti)
• nemogućnost funkcioniranja (dijete ne može sudjelovati u terapijama, školi ili svakodnevnom životu)

Cilj terapije nije “umiriti dijete pod svaku cijenu”. Cilj je smanjiti patnju, opasnost i preopterećenje živčanog sustava te omogućiti bolju funkcionalnost i kvalitetu života.

Kada dodatno tražiti uzrok pogoršanja?

Ponekad dijete ne postaje “problematično”, nego pokušava pokazati da nešto nije u redu.

Kod naglog pogoršanja ponašanja treba razmotriti:
poremećaje spavanja bol gastrointestinalne tegobe zatvor refluks zubobolju infekcije epileptiformnu aktivnost anksioznost	poremećaj pažnje i hiperaktivnosti (ADHD) — primjerice izražena impulzivnost, stalni nemir, teško održavanje pažnje, “motor u tijelu”, nagle emocionalne reakcije i teškoće samokontrole opsesivno-kompulzivni simptome (OCD simptomi) — primjerice ponavljajuće prisilne radnje, rigidni rituali, stalne provjere, metaboličke ili neurološke čimbenike poput manjka određenih vitamina i minerala, hormonalnih poremećaja ili drugih neuroloških stanja koja mogu utjecati na ponašanje, san, pažnju i emocionalnu regulaciju
Dijete koje izgleda agresivno ponekad zapravo pokazuje:
bol senzoričko preopterećenje frustraciju nemogućnost komunikacije kroničnu iscrpljenost živčanog sustava

Što pokušati prije ili paralelno sa lijekom?

Ako situacija nije hitno opasna, često se pokušava raditi i na drugim područjima koja mogu pomoći regulaciji živčanog sustava.

To uključuje: regulaciju spavanja, rutinu i predvidljivost, smanjenje senzornog preopterećenja, AAK komunikaciju kod djece koja ne govore ili slabo komuniciraju, provjeru boli, zatvora, refluksa i infekcija, prilagodbu prehrane ako postoje jasni okidači, podršku roditeljima i obitelji, bihevioralne i razvojne strategije

Kod problema sa spavanjem i smirivanjem živčanog sustava ponekad se, uz savjet stručnjaka, koriste i dodaci prehrani poput melatonina, magnezijevog glicinata, magnezijevog treonata. Važno je naglasiti da dodaci prehrani nisu zamjena za lijek kada postoji teška agresija, autoagresija ili ozbiljna ugroza sigurnosti.

Koji se lijekovi najčešće koriste?

Kod djece s PSA koriste se različite skupine lijekova, ovisno o simptomima, a najčešće su to:

• risperidon (agresivnost, autoagresija, teški ispadi, iritabilnost)
• aripiprazol (iritabilnost, agresija, tantrumi, emocionalna disregulacija)
• valproat (specifični slučajevi s afektivnom nestabilnošću, epileptifomnom aktivnošću ili epilepsijom)
• sertralin (anksioznost, opsesivnost, kompulzivnost)
• fluoksetin (anksioznost, opsesivni simptomi, emocionalna rigidnost)
• melatonin (poremećaji spavanja)

Važno je napomenuti da valproat nije lijek izbora za svaki oblik agresije, nego se koristi u specifičnim slučajevima. Risperidon i aripiprazol imaju najviše dokaza za liječenje iritabilnosti, agresije, autoagresije i teških ispada kod djece s PSA. Ostali antipsihotici koriste se rjeđe i uglavnom u posebnim situacijama.

Razlika između risperidona i aripiprazola:

RISPERIDON može biti vrlo koristan kod teške agresije, autoagresije, destruktivnog ponašanja, jakih emocionalnih ispada. Kod neke djece djeluje smirujuće i može pomoći smanjiti stalnu preopterećenost živčanog sustava. No češće može uzrokovati: povišen prolaktin, povećan apetit, porast tjelesne mase, pospanost.

ARIPIPRAZOL se koristi kod iritabilnosti, agresivnosti, tantruma, emocionalne disregulacije. Obično manje povisuje prolaktin. Kod neke djece može izazvati: nemir, nesanicu, akatiziju (unutarnji osjećaj nemira), paradoksalnu aktivaciju.

Bitno je naglasiti da ne postoji “najbolji lijek” za svako dijete. Izbor terapije ovisi o simptomima, nuspojavama, drugim bolestima i individualnoj reakciji djeteta.

Nuspojave koje roditelji trebaju znati

Kao i svi lijekovi, i ovi mogu imati nuspojave. Najčešće se javljaju: pospanost, povećan apetit, debljanje, promjene razine glukove i masnoća u krvi, povišen prolaktin, tremor ruku, ukočenost, nemir ili akatizija, nesanica, emocionalno otupljenje, usporenost. Rijetko se mogu javiti ozbiljne nuspojave poput: poremećaja srčanog ritma, malignog neuroleptičkog sindroma. Zbog toga je važno redovno praćenje i bilježenje svih simptoma.

ŠTO PRATITI	ZAŠTO JE VAŽNO
Tjelesna masa i BMI	Praćenje debljanja
Opseg struka	Procjena metaboličkog rizika
Krvni tlak	Praćenje kardiovaskularnog rizika
Glukoza ili HbA1c	Praćenje šećera u krvi
Lipidogram	Praćenje masnoća u krvi
Prolaktin	Posebno kod risperidona ili simptoma
Jetreni enzimi	Po potrebi
EKG	Ako postoji srčani rizik
San i apetit	Procjena učinka terapije
Ponašanje i funkcioniranje	Procjena koristi i nuspojava

Što napraviti ako se razviju nuspojave?

Ako se pojave nuspojave nipošto ne prekidati lijek naglo nego se javite liječniku. Moguće je smanjiti dozu, usporiti povećavanje terapije ili promijeniti vrijeme uzimanja. Kod povišenog prolaktina liječnik može razmotriti: smanjenje doze, prelazak na drugi lijek, dodatnu obradu ako postoje simptomi. Ozbiljne simptome treba odmah prijaviti liječniku.

Zašto se roditelji ne trebaju automatski bojati lijekova?

Strah roditelja je razumljiv. No važno je znati da i neliječeni teški simptomi mogu imati ozbiljne posljedice. Cilj terapije nije “promijeniti osobnost” djeteta.

Cilj terapije je: smanjiti patnju,omogućiti bolji san, smanjiti agresiju i autoagresiju, pomoći učenju i terapijama, smanjiti stres u obitelji. Dobra terapija obično znači: najmanju učinkovitu dozu, postupno uvođenje, redovito praćenje, stalno preispitivanje koristi i nuspojava.

Posljedice odbijanja terapije kada je dijete ugroženo

Važno je o terapiji razmišljati uravnoteženo. Lijekovi imaju moguće nuspojave, ali i neliječeni teški simptomi mogu imati posljedice. Kod ozbiljno ugroženog djeteta može doći do: ozljeđivanja sebe, ozljeđivanja drugih, stalnog kriznog stanja u obitelji, gubitka mogućnosti sudjelovanja u terapijama ili školi, dodatnog pogoršanja sna i emocionalne regulacije, kroničnog stresa i iscrpljenosti, hitnih intervencija ili hospitalizacije.

Traženje pomoći nije znak slabosti. I odluka o uvođenju lijeka nije znak roditeljskog neuspjeha.

Farmakoterapija nije “lijek za autizam”, ali kod dijela djece može biti važan alat za smanjenje teških simptoma i vraćanje funkcionalnosti. Najbolji pristup je individualiziran, oprezan, multidisciplinaran, uz stalno praćenje koristi i nuspojava. Kod neke djece upravo smanjenje teških simptoma omogućuje više učenja, komunikacije, terapije i kvalitetniji svakodnevni život.

Završna napomena: ovaj tekst je edukativan i ne zamjenjuje pregled liječnika. O uvođenju, promjeni ili prekidu terapije uvijek odlučuje liječnik koji poznaje dijete.

Autor: Tanja Vručina Klarić mag.pharm.spec.

Reference: HALMED. Rispolept — Sažetak opisa svojstava lijeka (SmPC). Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. HALMED. Aripiprazol STADA — Sažetak opisa svojstava lijeka (SmPC). Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. HALMED. Abilify — baza lijekova i SmPC dokumentacija. Hrvatska agencija za lijekove i medicinske proizvode. NICE. Autism spectrum disorder in under 19s: support and management (CG170). National Institute for Health and Care Excellence; 2013., American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP). Practice Parameter for the Use of Atypical Antipsychotic Medications in Children and Adolescents. 2011. DOI: 10.1542/peds.2019-3447, DOI: 10.1016/j.jaac.2013.10.013, DOI: 10.1542/peds.2015-2851K, DOI: 10.1016/j.jaac.2022.03.033